Psicoterapia Esistenziale

Psicoterapia Esistenziale

I. D. Yalom, Neri Pozza Editore, 2019, 640 pagg.

La recensione

 

Sull’onda del successo delle opere di Yalom l’editore Neri Pozza ha tradotto e pubblicato Psicoterapia Esistenziale. Si tratta di un’opera di più di 600 pagine che a distanza di quarant’anni è ancora molto interessante e attuale. Il tema, a cavallo tra filosofia e psicoterapia, potrebbe sembrare ostico. Non lo è per la chiarezza di pensiero dell’autore e per l’impressionante quantità di aneddoti, citazioni, risultati di ricerche e studio di casi clinici. E’ lettura proficua per uno psicoterapeuta di qualsiasi Scuola.

Per inquadrare il tema e l’autore parto da alcune brevi considerazioni che Yalom scrive in un suo saggio del 2002: Il dono della terapia.

“Attraverso queste pagine metto in guardia gli studenti contro il settarismo e suggerisco una pluralismo terapeutico in cui gli interventi efficaci siano tratti da differenti approcci terapeutici. Tuttavia, per la maggior parte, opero a partire da una cornice di riferimento interpersonale ed esistenziale. Per questa ragione la sostanza dei consigli che seguono deriva dall’una o dall’altra di queste due prospettive.
Fin dal mio ingresso nel campo della psichiatria, ho avuto due interessi costanti: la terapia di gruppo e la terapia esistenziale. Si tratta di interessi paralleli ma separati: io non pratico “terapia esistenziale di gruppo” – in realtà, non so nemmeno in cosa potrebbe consistere. I due approcci sono differenti non solo in ragione dell’ambiente in cui si opera (cioè un gruppo di circa sei/nove membri in contrapposizione a una relazione uno-a-uno per la psicoterapia esistenziale, ma anche per la loro cornice di riferimento fondamentale. Quando vedo i pazienti in terapia di gruppo lavoro all’interno di una cornice di riferimento interpersonale, e parto dal presupposto che loro precipitano nella disperazione a causa dell’incapacità di sviluppare e sostenere rapporti interpersonali gratificanti.
Invece quando opero all’interno di una cornice esistenziale di riferimento, parto da un presupposto molto differente: i pazienti precipitano nella disperazione come conseguenza dell’essersi confrontati con aspetti crudeli della condizione umana, i “dati di fatto” dell’esistenza.” (Pag.9)

In una visione psicodinamica esistenziale il conflitto non deriverebbe tanto da una pressione istintuale repressa (scuola tradizionale), né dal contrasto tra inclinazioni naturali di crescita e pressione ambientale (scuola interpersonale/culturalista), quanto dal confronto dell’individuo con i dati fondamentali, le preoccupazioni ultime ineludibili dell’esistenza: la morte, la libertà, l’isolamento, l’assenza di senso. Tra loro sempre intrecciate.
Non sarebbe tanto il conflitto con la pulsione il determinante dell’angoscia e dei relativi meccanismi di difesa ma il proprio grado di consapevolezza in rapporto alle preoccupazioni ultime della propria condizione. Le difese dall’angoscia insostenibile sono, a parere dell’autore, in parte quelle convenzionali e in parte sono specifiche per ciascuna paura esistenziale, declinate ovviamente in modalità individuale.
Oltre al lavoro analitico, svolto prevalentemente attraverso i sogni, l’autore privilegia l’attenzione al qui-e-ora della relazione e alla costruzione del “progetto” di vita del paziente all’interno di una progressiva consapevolezza del proprio volere.

“L’effetto è notevolmente amplificato se il terapeuta lavora con il materiale di prima mano che si manifesta nel qui-e-ora del trattamento. Focalizzandosi sulle esperienze emerse nella situazione terapeutica, esperienze alle quali ha preso parte, il terapeuta può aiutare il paziente a esaminare la propria responsabilità per il comportamento nascente, e cioè prima che venga incrostato e oscurato dai meccanismi di difesa. L’impatto terapeutico aumenta se il terapeuta
seleziona un episodio o un aspetto del comportamento ricco di somiglianze con il problema che il paziente ha portato con sé all’inizio della terapia.” (pag. 284)

Aggiungo in appendice a questa recensione una citazione da questo volume che fornisce un esempio della posizione di Yalom riguardo al trattamento dell’ansia e una critica neanche troppo velata alle conclusioni di alcuni tipi di ricerca.

Del primo tema, quello dell’inaccettabilità della morte, Yalom si è occupato ampiamente e tante sue opere, anche tradotte in italiano, vi sono state dedicate. In Psicoterapia esistenziale spazia per più di duecento pagine intorno al non facile compito di aiutare il paziente a illuminare l’angoscia che sorge nella tensione tra il timore dell’inevitabilità della fine e il desiderio di continuare a esistere.
Le difese specifiche, spesso presenti contemporaneamente, risiedono nella diffusa convinzione di essere in qualche modo unici e speciali o di trovarci sotto la protezione di un salvatore ultimo, che guarda proprio noi e che ci permetterà di sfuggire alla sorte di tutti.

Il secondo tema preso in considerazione è la libertà. Mentre le sindromi psiconevrotiche più classiche (legate al conflitto con le pulsioni represse) vanno scomparendo si affacciano con prepotenza problematiche legate alla gestione della propria libertà. Cosa vogliamo fare della nostra esistenza? Ci troviamo per varie ragioni impreparati. Il vuoto e le possibilità della libertà sono troppo da sopportare: l’angoscia che ne deriva deve essere alleviata. L’individuo vuole proteggersi dalla presa di coscienza della propria responsabilità e perde la capacità di volere. Si attivano le difese compulsive, la cessione ad altri della responsabilità e la negazione della propria (è frequente la giustificazione di sé come povera vittima innocente o vittima di un’improvvisa perdita di controllo), e infine l’impasse decisionale.

Il terzo tema è l’isolamento. Non solo isolamento interpersonale e non solo isolamento intrapersonale (nel senso di importanti parti di sé trascurate o negate) ma soprattutto, concordando con Fromm, un isolamento fondamentale tanto dalle creature quanto dal mondo che sottende le altre forme di isolamento. La rinuncia allo stato di totale fusione che l’individuo fa all’alba della vita lo costringe a “incontrare l’isolamento esistenziale con tutto il suo terrore e la sua impotenza. Il dilemma fusione/isolamento o, come spesso viene chiamato, attaccamento/separazione, è il più importante compito esistenziale evolutivo” … “ l’isolamento esistenziale e l’isolamento interpersonale sono strettamente intrecciati. Uno stato insoddisfacente di fusione/esistenza o un emergere troppo precoce o troppo esitante lascia l’individuo impreparato ad affrontare l’isolamento inerente a un’esistenza autonoma. La paura dell’isolamento esistenziale è la forza propulsiva di molte relazioni interpersonali ed è, come vedremo, una dinamica importante che sta dietro al fenomeno del trasfert” (pag. 441).
Mi sembrano interessanti le molteplici implicazioni che questi concetti hanno con la formulazione della simbiosi nell’A.T..

Il quarto e ultimo tema è l’assenza di senso. Il tema forse più difficile da comprendere e da trattare, spesso presente nelle forme depressive. Se siamo noi a costruire il mondo (il nostro mondo) e se ciascuno è solo in un universo casuale e indifferente, allora che significato ha la vita? Per quale fine viviamo e come dovremmo vivere? Se non c’è un disegno preordinato e ciascuno deve elaborare il proprio significato della vita è possibile che quest’ultimo sia così solido da motivare e da far amare la vita stessa?
Il rischio dell’intervento psicoterapeutico su questo tema è di vagare entro “massimi sistemi” perdendo il contatto umano col paziente e il qui-e-ora della relazione. Yalom si ancora concretamente alla realtà di vita e trova che la principale risposta terapeutica all’assenza di senso sia la ricerca costante dell’impegno.
“Il compito non sta nel creare un impegno o nell’ispirare il paziente, queste sono cose che il terapeuta non può fare. Ma non sono nemmeno necessarie: il desiderio di impegnarsi nella vita è sempre là, dentro il paziente, e le attività cliniche del terapeuta dovrebbero essere dirette verso la rimozione degli ostacoli che ostruiscono la strada al paziente. Per esempio, che cosa impedisce al paziente di amare un altro individuo? Perché trova così poca soddisfazione nelle relazioni con gli altri? Quali sono le distorsioni paratassiche che sistematicamente ne avvelenano le relazioni? Perché c’è così poca soddisfazione in ciò? Che cosa blocca il paziente impedendogli di trovare un lavoro che sia commisurato alle sue capacità o di trovare aspetti piacevoli nel lavoro corrente? Perché il paziente ha trascurato le sue aspirazioni creative, religiose, o le spinte alla trascendenza di sé?” (pag. 589)

Yalom cita l’A.T. tre volte in quest’opera.
La prima (pag. 295) sul contratto. Dove sottolinea l’importanza dell’assunzione di responsabilità.
La seconda (pag. 303) sul contratto di non suicidio dove cita un articolo dei Goulding.
La terza (pag. 384) dove critica il concetto di “decisione” del copione berniano ritenuto troppo semplicistico e a rischio di ridecisioni superficiali. Questo concetto, sappiamo bene, si è molto raffinato e tale critica non ha più senso oggi.

 

Giacomo Magrograssi

 

Appendice (Un caso di trattamento esistenziale dell’ansia e considerazioni sulla lettura delle ricerche)

“Il punto più importante che desidero sottolineare a questo proposito è che il terapeuta ha bisogno semplicemente di aiutare il paziente a riconoscere quello che è dappertutto attorno a lui.
Ordinariamente noi rinneghiamo o disattendiamo in modo selettivo ciò che ci rammenta della nostra situazione esistenziale. Il compito del terapeuta è di invertire questo processo e di perseguire questi promemoria, perché essi non sono, come ho cercato di dimostrare, dei nemici ma dei potenti alleati per il perseguimento dell’integrazione e della maturità.
Si consideri questa storia esemplificativa. Una madre quarantaseienne porta il più piccolo dei suoi quattro figli all’aeroporto perché deve partire per il college. Ha trascorso gli ultimi 26 anni accudendo i propri figli e desiderando ardentemente questo giorno. Basta imposizioni, basta vivere incessantemente per gli altri, basta cucinare cene e raccogliere indumenti, solo perché le venissero rammentati i suoi inutili sforzi con altri piatti sporchi e una stanza di nuovo in disordine. Finalmente è libera.
Tuttavia, mentre sta dicendo arrivederci, in modo inaspettato comincia singhiozzare forte e mentre torna casa dall’aeroporto un profondo tremito le pervade il corpo. Pensa: ‘è solo una cosa naturale’. È solo la tristezza di dire arrivederci a qualcuno al quale si vuole molto bene. Ma è più di quello. Il fremito persiste e in breve si tramuta in una violenta angoscia. Cosa potrebbe essere? Consulta un terapeuta. Lui la conforta. Non è che un problema comune: la sindrome del nido vuoto. Per così tanti anni lei ha basato la propria autostima sulle sue prestazioni di madre e di donna di casa. All’improvviso non ha più modo per dare valore alla propria esistenza. Certo che è angosciata: la routine e la struttura della sua vita sono state alterate e il suo ruolo e la fonte primaria di autostima sono state rimosse. A poco a poco, con l’aiuto del Valium, di una psicoterapia di sostegno, di un gruppo d’incontro tra donne, di diversi corsi di formazione per adulti, di uno o due amanti e del volontariato part-time, il tremolio si riduce a un piccolo tremito e poi sparisce del tutto, e lei ritorna al suo livello di conforto e di adattamento.
Questa paziente, trattata da un medico psichiatrico interno alcuni anni fa, faceva parte di un progetto di ricerca sugli esiti della psicoterapia. I risultati del suo trattamento potevano solo essere descritti come eccellenti: in ciascuna delle misure usate, per esempio elenco di controllo dei sintomi, valutazione del problema centrale, autostima, aveva fatto dei miglioramenti notevoli. Persino a posteriori sembra chiaro che lo psicoterapeuta abbia svolto la sua funzione. Tuttavia, io considero anche il corso di questo trattamento come un incontro ‘sbagliato’, come un esempio di opportunità terapeutiche mancate.
Per questo lo confronto con un’altra paziente che ho avuto in trattamento di recente e che si trovava quasi nella stessa condizione esistenziale. Ho tentato di nutrire il tremito invece di anestetizzarlo. La paziente sperimentava quella che Kierkegaard chiamava ‘angoscia creativa’, e la sua angoscia ci portava in aree importanti. Era vero che aveva problemi di autostima, soffriva davvero della sindrome del nido vuoto, ed era anche profondamente turbata dalla propria ambivalenza nei confronti del figlio: lo amava ma era anche infastidita e lo invidiava per le occasioni che lei non aveva mai avuto (e naturalmente si sentiva in colpa per questi sentimenti).
Seguimmo il suo tremito, che ci condusse in zone importanti sulle questioni fondamentali. Era abbastanza vero che poteva trovare modi per riempire il suo tempo, ma qual era il significato della paura del nido vuoto? Aveva sempre desiderato la libertà, ma adesso che l’aveva raggiunta ne era terrorizzata. Perché?
Un sogno aiutò a illuminare il significato del tremito. Il figlio che aveva appena lasciato la casa per il college era stato un acrobata e un giocoliere durante le scuole superiori. Il sogno consisteva semplicemente in lei che teneva in mano una diapositiva da 35 mm di suo figlio che faceva il giocoliere. La diapositiva, tuttavia, era particolare, in quanto era in movimento: mostrava il figlio che faceva il giocoliere e altre acrobazie in una moltitudine di movimenti tutti simultanei. Le sue associazioni al sogno ruotavano attorno al tempo. La diapositiva catturava e incorniciava il tempo e il movimento. Teneva tutto vivo ma faceva sì che tutto fosse immobile. Congelava la vita. ‘Il tempo va avanti’ diceva ‘e non ho modo di fermarlo. Non volevo che John crescesse. Per me erano davvero preziosi gli anni in cui era stato con noi. Tuttavia, mi piaccia o no, il tempo va avanti. Va avanti per John e va avanti per me allo stesso modo. È una cosa terribile da capire, da capire davvero’.
Questo sogno mise chiaramente a fuoco il suo essere finita e la paziente, invece di precipitarsi riempire il tempo con distrazioni, imparò a stupirsi della vita e a riempire la vita e trascorrere il tempo in modi più ricchi di quanto avesse fatto in precedenza. Si mosse in quello spazio che Heidegger descrisse come il luogo dell’essere autentico: si meravigliava non del modo in cui le cose sono ma del fatto che le cose siano. Secondo il mio giudizio, la terapia ha aiutato la seconda paziente più della prima. Non sarebbe possibile dimostrare questa conclusione con misure di valutazione dei risultati standard: infatti la seconda paziente ha probabilmente continuato a sperimentare più angoscia della prima. Ma l’angoscia è parte dell’esistenza, e nessun individuo che continua a crescere a creare ne sarà mai libero. Ciò nonostante un tale giudizio di valore evoca molte domande sul ruolo del terapeuta. Il terapeuta non sta forse dando un po’ troppo per scontato? Il paziente lo ingaggia come guida alla consapevolezza esistenziale? O molti pazienti non dicono ‘Mi sento male, mi aiuti a stare meglio’? E se questo è il caso, perché non usare il mezzo più veloce, più efficace che si ha disposizione, per esempio la sedazione farmacologica o la modifica comportamentale? Tali domande che si riferiscono a tutte le forme di trattamento basato sull’autocoscienza, non possono essere ignorate e torneranno a emergere in seguito.” (pag.205)

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